ANEXA 2
    la ghidul de finanţare

    Nr. de înregistrare la agenţia teritorială a Agenţiei Naţionale pentru Protecţia Mediului: ..../..........
    Nr. de înregistrare la Administraţia Fondului pentru Mediu: ..../..........

                         CERERE
    de finanţare nerambursabilă

    I. Date de identificare a solicitantului*)
    Numele şi prenumele solicitantului (conform actului de identitate): ...........................
    Numărul şi seria actului de identitate: BI/CI ............................
    Valabilitatea actului de identitate: ................ - ..................
    Codul numeric personal: ..................................................
    Adresa completă a solicitantului
    Str. ............................ nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....
    Localitatea (oraş/municipiu/comună, sat) .................................
    Judeţul/Sectorul .........................................................
    Telefon fix: prefix judeţ ................., nr. telefon .................
    Telefon mobil: ...........................................................
    Fax: ......................... e-mail: ...................................
    Adresa completă a imobilului la care se implementează proiectul
    Str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. .....
    Localitatea (oraş/municipiu/comună, sat) .................................
    Judeţul/Sectorul .........................................................
    Cont deschis la Banca ...................., sucursala ....................
    Cont IBAN ................................................................
    (Se va ataşa adeverinţa privind existenţa contului, emisă de bancă.)

    II. Finanţare solicitată
    Subsemnatul/Subsemnata, ......................................., cu datele de identificare sus-menţionate, solicit o finanţare nerambursabilă în sumă de ................. lei, reprezentând cofinanţare pentru realizarea proiectului ............................... (Se va preciza tipul proiectului conform art. 8 din Ghidul de finanţare a Programului privind instalarea sistemelor de încălzire care utilizează energie regenerabilă, inclusiv înlocuirea sau completarea sistemelor clasice de încălzire, beneficiari persoane fizice.) Cheltuielile din cadrul proiectului sunt cele prezentate în tabelul de mai jos.
    Numele şi prenumele solicitantului ...................................................
 ______________________________________________________________________________
| Date privind instalaţiile pentru înlocuirea sau completarea sistemelor       |
| clasice de încălzire cu sisteme care utilizează energie solară şi finanţarea |
| solicitată                                                                   |
|______________________________________________________________________________|
| Denumirea instalaţiei|Destinaţia (apă|Tipul      | Puterea | Bucăţi | Valoare|
| (de exemplu: panou   |caldă menajeră/|instalaţiei|   (kW)  |        |________|
| solar, pompă de      |încălzire      |           |         |        |cu |fără|
| căldură)             |locuinţă)      |           |         |        |TVA|TVA |
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|                      |               |           |         |        |   |    |
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|                      |               |           |         |        |   |    |
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|                      |               |           |         |        |   |    |
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
|                      |               |           |         |        |   |    |
|______________________|_______________|___________|_________|________|___|____|
| Cheltuieli cu montajul şi punerea în funcţiune a sistemului         |   |    |
|_____________________________________________________________________|___|____|
| Total investiţie                                                    |   |    |
|_____________________________________________________________________|___|____|
| Valoare finanţare solicitată                                        |   |    |
|_____________________________________________________________________|___|____|

    Semnătura ......................

------------
    *) Este obligatorie completarea tuturor datelor. Datele dumneavoastră personale sunt prelucrate potrivit Notificării nr. 0023394/2010, în conformitate cu Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare, în scopul analizei dosarului de finanţare. Datele pot fi dezvăluite unor terţi în baza unui temei legal justificat. Vă puteţi exercita drepturile de acces, de intervenţie şi de opoziţie în condiţiile prevăzute de Legea nr. 677/2001, cu modificările şi completările ulterioare, printr-o cerere scrisă, semnată şi datată, trimisă pe adresa autorităţii.